電カル

われわれの間ではこう呼んでいる。
電子カルテのこと。
今、私がやっている仕事。
最初画面を見たとき、SOAPの入力が画面が。
普通の病院でもやはりSOAP、っとちょっと感激。

よく分からない人のために、SOAPとは

S (Subjective） 主訴
O (Objective）　理学所見、検査所見等の客観的情報
A (Assessment） 評価・分析
P (Plan）       検査や治療の指針等の計画

の分類をあらわす。
カルテはこの分類に沿って書いていく。
学校の臨床でもやはりこの書き方でカルテを書いた。
電子カルテではこのほかにフリーフォーマット（単に白紙）も用意されている。
そもそも電子化は必要なのだろうか？
学校ではカルテが追加されていくと追加された新しいカルテは糊で一番上に貼り付ける。
人によってはかなり分厚く重くなる。
患者が来たときにカルテを探すのも大変。
電子カルテは時代の流れということだろう。
私も学校の臨床の時に手書きで書くのが苦痛だった。
基本的に改竄につながるので修正液は使えない。
電子カルテでも修正は出来ないようになっている。
（取り消し線はOK）
その他、以前のカルテをコピーして記入したり、レントゲン画像や検査結果の貼り付けが簡単にできる。

後、目立つ機能は看護記録。
褥瘡の文字が。
現実でも褥瘡は大きなトピックのようだ。
看護記録にも世界標準の書き方がある。
NAND,NIC,NOC。
いろいろ本も出ているようだ。

実は、実際の病院の業務ではカルテよりオーダーと呼ばれるシステムが重要視される。
オーダーとは簡単に言うと指示書。
検査依頼や入院手続き、投薬など、全てオーダーで行われる。
そして結果もオーダーに含まれる。
検査結果、入院時のベッド位置、投薬内容。
重要な情報がオーダーシステムに集中する。
そしてこれらのデータは診療報酬につながっていく。